Заявка на страхование

Спасибо!
Ваше сообщение отправлено дилеру.
В ближайшее время представитель дилера свяжется с Вами.

Уважаемый клиент!

Наши менеджеры получат заявку на страхование автомобиля, изучат Ваши данные и свяжутся, чтобы предложить наиболее выгодную программу.

Информация, содержащая личные данные, ни при каких обстоятельствах не будет передана третьим лица.

Если у Вас возникли трудности с заполнением заявки, пожалуйста, обращайтесь, за консультацией по телефону: (812) 441-24-76

Вы также можете связаться с нами по электронной почте: insurer@lxs.ru

В заявке, все поля обязательны для заполнения!

Марка авто

Модель авто

Мощность, л.с.

Год выпуска

Стоимость

Противоугонная система

штатная
  • штатная
  • механическая
  • электронная
  • спутниковая

Способ приобретения

наличный
  • наличный
  • кредит

Количество лиц, допущенных к управлению

Возраст лиц, допущенных к управлению

Стаж вождения лиц, допущенных к управлению

ФИО

Контактный телефон

Email

Вид страхования

ОСАГО
  • ОСАГО
  • КАСКО
  • ДСАГО
  • НС

Введите, пожалуйста, код с картинки

Нажмите на картинку, чтобы обновить

Подтвердить согласие на обработку персональных данных

* - Поля обязательные для заполнения